AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

	 MODULO COVID-19 ACCESSO STRUTTURE PERSONALE ESTERNO 
La/il sottoscritta/o ___________________________________________
nata/o il____ /___ /____ a ______________________________________ (_____)
residente a ______________________ (_____) via_______________________________ nr. _____
domiciliato a_____________________ (_____) via ______________________________nr. _____
Tel. / Cell. _______________________________mail ___________________________________

□ Collaboratore di questo Ateneo con possibilità di sede lavorativa presso la
struttura____________________________ in via_______________________________________;
□ Altro (specificare)________________________________________________________________

Negli ultimi giorni ha avuto contatti stretti con una persona sospetta per coronavirus in attesa
dell’esito del tampone?
 SI □ NO □
Negli ultimi giorni ha avuto contatti stretti con una persona affetta da coronavirus?
 SI □ NO□

Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio da COVID-19 ad
oggi in vigore, nonché delle relative sanzioni penali, ivi comprese quelle per dichiarazioni
mendaci.
Documento_______________________________ Codice Fiscale: __________________________

DATA COMPILAZIONE __________________  Firma___________________________________

CONTATTI REFERENTE COVID DI ATENEO: Dott.ssa Ariu Federica, TEL. 079213600, MAIL: referentecovid@uniss.it